攀枝花市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《攀枝花市基本醫(yī)療保險醫(yī)保總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法》的通知

各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各直屬單位，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為深化我市醫(yī)保支付方式改革工作，完善嚴重精神障礙按床日標準付費管理，現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險醫(yī)保總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　 攀枝花市醫(yī)療保障局

　　 2025年3月28日

 

攀枝花市基本醫(yī)療保險總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法

 

第一章  總則

　　第一條  為持續(xù)深入推進我市醫(yī)保支付方式改革工作，切實做好我市嚴重精神障礙按床日標準付費管理工作，提高醫(yī)保基金使用效率，制定本辦法。

　　第二條  堅持醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，控制嚴重精神障礙費用過快增長，引導參保人員規(guī)范就醫(yī)，促進醫(yī)療資源合理利用；堅持“公開透明、科學合理、協(xié)商一致”的原則確定嚴重精神障礙按床日付費標準；建立合理適度的“結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。

　　第三條  本辦法適用于攀枝花市基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度。

第二章  實施范圍

　　第四條  開展嚴重精神障礙醫(yī)療服務，簽訂《攀枝花市精神專科定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》的定點醫(yī)療機構(gòu)，全部納入嚴重精神障礙醫(yī)保總額預算下按床日標準付費范圍。

　　第五條  我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者在市內(nèi)精神專科醫(yī)院治療嚴重精神障礙，包括住院期間的軀體疾病治療，實行按床日付費。

　　第六條  納入嚴重精神障礙床日付費范圍的病種為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙等六種嚴重精神障礙，及經(jīng)按程序認定的其他嚴重精神障礙。

第三章  醫(yī)保支付

　　第七條  根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)歷史費用、就診人數(shù)等數(shù)據(jù)，考慮基金支付能力和社會經(jīng)濟發(fā)展水平等情況合理確定嚴重精神障礙按床日標準付費統(tǒng)籌基金預算總額。

　　第八條  根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)歷史住院天數(shù)等數(shù)據(jù)，考慮統(tǒng)籌基金支撐能力等情況合理確定嚴重精神障礙按床日付費包干天數(shù)。

　　第九條  根據(jù)嚴重精神障礙按床日標準付費統(tǒng)籌基金預算總額和包干天數(shù)，考慮嚴重精神障礙患者年齡及罹患大病等因素，合理確定嚴重精神障礙統(tǒng)籌基金床日標準。

　　第十條  市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年按照當年統(tǒng)籌基金區(qū)域支出總額預算情況，動態(tài)調(diào)整預算總額、包干天數(shù)和床日標準。

　　第十一條  嚴重精神障礙按床日標準付費納入DRG付費管理，按床日點數(shù)法付費，不設置差異系數(shù)，不區(qū)分高、低倍率和特例單議病例。

　　第十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按協(xié)議床日標準費用總和的95%向醫(yī)療機構(gòu)預付；年終與其他DRG付費病例按照“結(jié)余留用、合理超支分擔”原則進行清算。

　　第十三條  參保患者一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍以及最高支付限額內(nèi)的嚴重精神障礙醫(yī)療費用，在醫(yī)療機構(gòu)按項目付費結(jié)算。

第四章  監(jiān)督考核

　　第十四條  醫(yī)保行政部門要依職責切實加強嚴重精神障礙按床日標準付費的監(jiān)督管理。

　　第十五條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實加強協(xié)議管理，組織疑點數(shù)據(jù)抽查，開展不定期專項檢查。

　　第十六條  醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行精神疾病診療規(guī)范，提升醫(yī)療服務能力，規(guī)范精神疾病臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。合理用藥、合理檢查、合理診療。不得降低服務質(zhì)量、推諉危重患者、誘導患者使用醫(yī)保報銷范圍外的項目，不得將可門診治療的患者收治入院。應加強對就診人數(shù)、個人負擔、平均住院天數(shù)、日均費用、治療效果、患者滿意度等重點指標監(jiān)管，嚴禁通過外購處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁按床日付費的患者醫(yī)藥費用，增加患者負擔。

　　第十七條  醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)不符合精神疾病診療規(guī)范和虛假住院等違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議進行處理；行為違反《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)的，醫(yī)保行政部門按相關(guān)規(guī)定進行處理。情節(jié)嚴重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

第五章  附則

　　第十八條  市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法規(guī)定，制定具體實施細則，報市醫(yī)保局同意后實施。

　　第十九條  本辦法自2025年4月28日起執(zhí)行，有效期5年。

　　第二十條  本辦法由攀枝花市醫(yī)療保障局負責解釋。執(zhí)行過程中國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。

 

       鏈接：圖解《攀枝花市基本醫(yī)療保險醫(yī)保總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法》