攀枝花市醫療保障局關于印發《攀枝花市按中醫療效價值DRG付費實施辦法》的通知

　各縣（區）醫保局，各直屬單位，各有關定點機構：

　　為進一步深化我市以DRG付費為主的醫保支付方式改革，支持中醫藥傳承創新發展，現將《攀枝花市按中醫療效價值DRG付費實施辦法》印發給你們，請嚴格執行。

 

　　 攀枝花市醫療保障局

　　 2025年3月28日

 

攀枝花市按中醫療效價值DRG付費實施辦法

 

第一章  總則

　　第一條  為解決當前按疾病診斷相關分組（DRG）不能充分客觀反映中醫藥特點問題，加大按疾病診斷相關分組結合點數法付費（以下稱DRG付費）模式下支持中醫藥發展力度，深化我市以DRG付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，制定本辦法。

　　第二條  遵循傳統中醫藥服務路徑治療同種疾病，中醫藥治療成本低于西醫治療成本并達到相同治療效果，可確定為按中醫療效價值結合病組點數付費的病種。具體病種由市醫保局根據專家意見及DRG分組方案調整情況動態調整，適時發布《攀枝花市按療效價值付費病種臨床參考標準和基準點數標準》。

　　第三條  實施中醫療效價值付費應遵循以下原則：

　　（一）把握入院標準。根據臨床表現，嚴格把握收入院標準，明確中醫診斷及對應的西醫診斷，符合按療效價值DRG付費病種對應的診療服務項目。

　　（二）規范住院治療。按照中醫藥服務特點，根據病情采取相應的中醫辨病辨證治療、中西醫結合治療，實施辯證施護，達到臨床治愈效果。

　　（三）嚴格療效判定。按西醫治療綜合評價療效指標，達到同等療效標準。

　　第四條  按中醫療效價值付費是DRG付費的補充。為更好地發揮中醫藥治療部分疾病的獨特優勢，在堅持臨床療效基本一致，中西醫治療方法由臨床醫生選擇決定的前提下，對部分以中醫藥治療為主的病種按照對應DRG病組等值付費的原則開展中醫療效價值付費改革。

　　第五條  按中醫療效價值付費應充分體現有利于全市中醫藥事業發展、確保醫療服務質量、體現區域實際特點、嚴格把握病種準入標準的原則，不斷完善具有攀枝花特色的按中醫療效價值付費支付方式改革。

第二章  準入管理

　　第六條  市內具有開展中醫藥住院治療服務資質的定點醫療機構，經報醫保部門備案同意，有符合按療效價值付費病種準入標準的住院病例，納入DRG付費結算管理，可選擇按中醫療效價值DRG付費。

　　第七條  定點醫療機構需提交書面申請（包括開展按中醫療效價值付費的科室和病種、中醫類執業醫師占比等）、醫療機構許可證（應有中醫科目的診療科目），臨床醫師中醫類執業資格等資質證明的書面報備材料，經市醫保局同意后可開展按中醫療效價值付費。

第三章  支付結算

　　第八條  定點醫療機構在按療效價值付費病種范圍內，對收治的符合相應診斷標準、住院治療遵循中醫藥服務特點、達到西醫治療同等療效的病例，實行中西醫同病同效同價，按療效價值DRG付費，對照西醫治療相應DRG病組等量計算點數。

　　第九條 同一次住院期間如中醫藥治療失敗轉西醫治療，則納入DRG付費。因中醫藥治療失敗再次入院治療的，已按療效價值付費撥付的點數予以全部扣減。

　　第十條  參保患者與醫療機構的結算。市內參保患者發生的符合基本醫保基金支付范圍的住院醫療費用，在定點醫療機構按項目付費結算，計入年度住院最高支付限額。

　　第十一條  醫保經辦機構與醫療機構的結算。各級醫保經辦機構與定點醫療機構按“按月預付、年終清算”的方式進行結算，年終清算時，納入我市DRG付費一并支付。

　　（一）按月預付。定點醫療機構自主選擇于每月定期上傳按療效價值付費的疾病診斷、結算明細等就診信息，經醫保經辦機構審核后，納入相應DRG組預付。

　　（二）年終清算。清算年度為每年1月1日至當年12月31日，按療效價值付費病例納入當年市內住院醫療費用按病組點數法付費的可分配統籌基金總額的范圍內一并清算。

　　（三）按療效價值付費病組不設置高低倍率、特病單議病例類型。

第四章  監督管理

　　第十二條  醫保行政部門、經辦機構和定點醫療機構要充分體現中醫藥服務在臨床應用的價值，提升醫保基金支持中醫藥發展使用效率。同時，要依職責切實加強按中醫療效價值DRG付費的監督管理。

　　第十三條  醫保經辦機構要切實加強協議管理，定期或不定期開展按中醫療效價值DRG付費專項檢查，通過電話、面對面等方式開展病人對治療效果客觀公正評判（有效、無效）回訪工作，利用療效評判指標開展醫療服務質量評價分析，將醫療服務質量分析評價結果納入DRG付費醫療機構年度清算考核，并作為病種動態調整的重要依據。

　　第十四條  定點醫療機構要嚴格按照按中醫療效價值DRG付費臨床評判標準要求掌握出入院標準，不得降低標準、誘導、推諉病人，加強療效評判指標考核。同時，要嚴格按醫保結算清單填報規范報送有關信息。

　　第十五條 定點醫療機構出現不符合按中醫療效價值DRG付費臨床評判標準和虛假住院等違規行為的，醫保經辦機構要根據協議進行處理；行為違反《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規的，醫保行政部門按相關規定進行處理。情節嚴重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

第五章  附則

　　第十六條  市級醫保經辦機構依照本辦法規定，制定具體實施細則，報市醫保局同意后實施。

　　第十七條  本辦法自2025年4月28日起執行，有效期5年。

　　第十八條  本辦法由攀枝花市醫療保障局負責解釋。執行過程中國家、省有新規定，從其規定。

 

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