攀枝花市醫療保障局關于印發《攀枝花市基本醫療保險醫保總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法》的通知

各縣（區）醫保局，各直屬單位，有關定點醫療機構：

　　為深化我市醫保支付方式改革工作，完善嚴重精神障礙按床日標準付費管理，現將《攀枝花市基本醫療保險醫保總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法》印發給你們，請遵照執行。

 

　　 攀枝花市醫療保障局

　　 2025年3月28日

 

攀枝花市基本醫療保險總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法

 

第一章  總則

　　第一條  為持續深入推進我市醫保支付方式改革工作，切實做好我市嚴重精神障礙按床日標準付費管理工作，提高醫保基金使用效率，制定本辦法。

　　第二條  堅持醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，控制嚴重精神障礙費用過快增長，引導參保人員規范就醫，促進醫療資源合理利用；堅持“公開透明、科學合理、協商一致”的原則確定嚴重精神障礙按床日付費標準；建立合理適度的“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。

　　第三條  本辦法適用于攀枝花市基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助制度。

第二章  實施范圍

　　第四條  開展嚴重精神障礙醫療服務，簽訂《攀枝花市精神專科定點醫療機構服務協議》的定點醫療機構，全部納入嚴重精神障礙醫保總額預算下按床日標準付費范圍。

　　第五條  我市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保患者在市內精神專科醫院治療嚴重精神障礙，包括住院期間的軀體疾病治療，實行按床日付費。

　　第六條  納入嚴重精神障礙床日付費范圍的病種為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴精神障礙等六種嚴重精神障礙，及經按程序認定的其他嚴重精神障礙。

第三章  醫保支付

　　第七條  根據醫療機構歷史費用、就診人數等數據，考慮基金支付能力和社會經濟發展水平等情況合理確定嚴重精神障礙按床日標準付費統籌基金預算總額。

　　第八條  根據醫療機構歷史住院天數等數據，考慮統籌基金支撐能力等情況合理確定嚴重精神障礙按床日付費包干天數。

　　第九條  根據嚴重精神障礙按床日標準付費統籌基金預算總額和包干天數，考慮嚴重精神障礙患者年齡及罹患大病等因素，合理確定嚴重精神障礙統籌基金床日標準。

　　第十條  市級醫保經辦機構每年按照當年統籌基金區域支出總額預算情況，動態調整預算總額、包干天數和床日標準。

　　第十一條  嚴重精神障礙按床日標準付費納入DRG付費管理，按床日點數法付費，不設置差異系數，不區分高、低倍率和特例單議病例。

　　第十二條  醫保經辦機構每月按協議床日標準費用總和的95%向醫療機構預付；年終與其他DRG付費病例按照“結余留用、合理超支分擔”原則進行清算。

　　第十三條  參保患者一個自然年度內，發生的符合醫保支付范圍以及最高支付限額內的嚴重精神障礙醫療費用，在醫療機構按項目付費結算。

第四章  監督考核

　　第十四條  醫保行政部門要依職責切實加強嚴重精神障礙按床日標準付費的監督管理。

　　第十五條  醫保經辦機構要切實加強協議管理，組織疑點數據抽查，開展不定期專項檢查。

　　第十六條  醫療機構要嚴格執行精神疾病診療規范，提升醫療服務能力，規范精神疾病臨床診療行為，保障醫療質量與醫療安全。合理用藥、合理檢查、合理診療。不得降低服務質量、推諉危重患者、誘導患者使用醫保報銷范圍外的項目，不得將可門診治療的患者收治入院。應加強對就診人數、個人負擔、平均住院天數、日均費用、治療效果、患者滿意度等重點指標監管，嚴禁通過外購處方、門診檢查等方式轉嫁按床日付費的患者醫藥費用，增加患者負擔。

　　第十七條  醫療機構出現不符合精神疾病診療規范和虛假住院等違規行為的，醫保經辦機構要根據協議進行處理；行為違反《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規的，醫保行政部門按相關規定進行處理。情節嚴重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

第五章  附則

　　第十八條  市級醫保經辦機構依照本辦法規定，制定具體實施細則，報市醫保局同意后實施。

　　第十九條  本辦法自2025年4月28日起執行，有效期5年。

　　第二十條  本辦法由攀枝花市醫療保障局負責解釋。執行過程中國家、省有新規定，從其規定。

 

       鏈接：圖解《攀枝花市基本醫療保險醫保總額預算下嚴重精神障礙按床日標準付費實施辦法》