攀枝花市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《攀枝花市按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)實(shí)施辦法》的通知

　各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各直屬單位，各有關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步深化我市以DRG付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)將《攀枝花市按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請嚴(yán)格執(zhí)行。

 

　　 攀枝花市醫(yī)療保障局

　　 2025年3月28日

 

攀枝花市按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)實(shí)施辦法

 

第一章  總則

　　第一條  為解決當(dāng)前按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）不能充分客觀反映中醫(yī)藥特點(diǎn)問題，加大按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下稱DRG付費(fèi)）模式下支持中醫(yī)藥發(fā)展力度，深化我市以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，制定本辦法。

　　第二條  遵循傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)路徑治療同種疾病，中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達(dá)到相同治療效果，可確定為按中醫(yī)療效價(jià)值結(jié)合病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的病種。具體病種由市醫(yī)保局根據(jù)專家意見及DRG分組方案調(diào)整情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，適時(shí)發(fā)布《攀枝花市按療效價(jià)值付費(fèi)病種臨床參考標(biāo)準(zhǔn)和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。

　　第三條  實(shí)施中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)應(yīng)遵循以下原則：

　　（一）把握入院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)格把握收入院標(biāo)準(zhǔn)，明確中醫(yī)診斷及對應(yīng)的西醫(yī)診斷，符合按療效價(jià)值DRG付費(fèi)病種對應(yīng)的診療服務(wù)項(xiàng)目。

　　（二）規(guī)范住院治療。按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)病情采取相應(yīng)的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，實(shí)施辯證施護(hù)，達(dá)到臨床治愈效果。

　　（三）嚴(yán)格療效判定。按西醫(yī)治療綜合評價(jià)療效指標(biāo)，達(dá)到同等療效標(biāo)準(zhǔn)。

　　第四條  按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)是DRG付費(fèi)的補(bǔ)充。為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療部分疾病的獨(dú)特優(yōu)勢，在堅(jiān)持臨床療效基本一致，中西醫(yī)治療方法由臨床醫(yī)生選擇決定的前提下，對部分以中醫(yī)藥治療為主的病種按照對應(yīng)DRG病組等值付費(fèi)的原則開展中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)改革。

　　第五條  按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)應(yīng)充分體現(xiàn)有利于全市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、體現(xiàn)區(qū)域?qū)嶋H特點(diǎn)、嚴(yán)格把握病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的原則，不斷完善具有攀枝花特色的按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)支付方式改革。

第二章  準(zhǔn)入管理

　　第六條  市內(nèi)具有開展中醫(yī)藥住院治療服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)報(bào)醫(yī)保部門備案同意，有符合按療效價(jià)值付費(fèi)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的住院病例，納入DRG付費(fèi)結(jié)算管理，可選擇按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)。

　　第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交書面申請（包括開展按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)的科室和病種、中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證（應(yīng)有中醫(yī)科目的診療科目），臨床醫(yī)師中醫(yī)類執(zhí)業(yè)資格等資質(zhì)證明的書面報(bào)備材料，經(jīng)市醫(yī)保局同意后可開展按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)。

第三章  支付結(jié)算

　　第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按療效價(jià)值付費(fèi)病種范圍內(nèi)，對收治的符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、住院治療遵循中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)、達(dá)到西醫(yī)治療同等療效的病例，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，按療效價(jià)值DRG付費(fèi)，對照西醫(yī)治療相應(yīng)DRG病組等量計(jì)算點(diǎn)數(shù)。

　　第九條 同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，則納入DRG付費(fèi)。因中醫(yī)藥治療失敗再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。

　　第十條  參保患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。市內(nèi)參保患者發(fā)生的符合基本醫(yī)保基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，計(jì)入年度住院最高支付限額。

　　第十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“按月預(yù)付、年終清算”的方式進(jìn)行結(jié)算，年終清算時(shí)，納入我市DRG付費(fèi)一并支付。

　　（一）按月預(yù)付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇于每月定期上傳按療效價(jià)值付費(fèi)的疾病診斷、結(jié)算明細(xì)等就診信息，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，納入相應(yīng)DRG組預(yù)付。

　　（二）年終清算。清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，按療效價(jià)值付費(fèi)病例納入當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)一并清算。

　　（三）按療效價(jià)值付費(fèi)病組不設(shè)置高低倍率、特病單議病例類型。

第四章  監(jiān)督管理

　　第十二條  醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)在臨床應(yīng)用的價(jià)值，提升醫(yī)保基金支持中醫(yī)藥發(fā)展使用效率。同時(shí)，要依職責(zé)切實(shí)加強(qiáng)按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)的監(jiān)督管理。

　　第十三條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議管理，定期或不定期開展按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)專項(xiàng)檢查，通過電話、面對面等方式開展病人對治療效果客觀公正評判（有效、無效）回訪工作，利用療效評判指標(biāo)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)分析，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評價(jià)結(jié)果納入DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算考核，并作為病種動(dòng)態(tài)調(diào)整的重要依據(jù)。

　　第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)臨床評判標(biāo)準(zhǔn)要求掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得降低標(biāo)準(zhǔn)、誘導(dǎo)、推諉病人，加強(qiáng)療效評判指標(biāo)考核。同時(shí)，要嚴(yán)格按醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范報(bào)送有關(guān)信息。

　　第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)不符合按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)臨床評判標(biāo)準(zhǔn)和虛假住院等違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理；行為違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的，醫(yī)保行政部門按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

第五章  附則

　　第十六條  市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本辦法規(guī)定，制定具體實(shí)施細(xì)則，報(bào)市醫(yī)保局同意后實(shí)施。

　　第十七條  本辦法自2025年4月28日起執(zhí)行，有效期5年。

　　第十八條  本辦法由攀枝花市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。執(zhí)行過程中國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。

 

       鏈接：圖解《攀枝花市按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi)實(shí)施辦法》