攀枝花市人民政府辦公室關于印發(fā)《攀枝花市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知

攀枝花市人民政府辦公室

關于印發(fā)《攀枝花市建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障機制實施細則》的通知

各縣（區(qū)）人民政府、釩鈦高新區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構，有關單位：

       《攀枝花市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

攀枝花市人民政府辦公室

2022年10月14日

　　攀枝花市建立健全職工基本醫(yī)療保險

　　門診共濟保障機制實施細則

　　第一章　總則

　　第一條　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法〉的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條　堅持盡力而為、量力而行，堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，堅持平穩(wěn)過渡、有效銜接，在改革職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計賬辦法的基礎上建立健全門診共濟保障機制，將符合規(guī)定的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)保基金使用效率，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條　本實施細則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

　　第二章　個人賬戶管理

　　第四條　個人賬戶計賬辦法。

　　（一）在職職工。各類用人單位在職職工個人繳費全部計入本人個人賬戶，單位繳費全部進入統(tǒng)籌基金；以職工醫(yī)保“一檔”繳費標準參保的靈活就業(yè)人員，按繳費基數(shù)的2%計入本人個人賬戶。

　　（二）退休人員。退休人員（含退休后享受靈活就業(yè)人員“一檔”繳費標準對應待遇的人員）個人賬戶按攀枝花市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險2022年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額計入（以“元”為單位四舍五入）。

　　第五條　個人賬戶使用范圍。

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用。

　　個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障有關的醫(yī)療保險的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第三章　門診共濟保障

　　第六條　個人賬戶計賬辦法改革后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障。門診共濟保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“高血壓、糖尿病”（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障、門診慢特病保障等。

　　第七條　門診統(tǒng)籌保障。

　　建立了個人賬戶且在待遇享受期內的職工醫(yī)保參保人員，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構、符合條件的醫(yī)保定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門診費用、流轉處方購藥費用（以下簡稱“醫(yī)藥費”）納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌保障待遇。

　　在職職工：一個統(tǒng)籌年度（自然年度，下同）起付線為200元；三級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店報銷比例為50%、二級及以下定點醫(yī)療機構為60%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元。

　　退休人員：一個統(tǒng)籌年度內起付線為150元；三級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的報銷比例為55%、二級及以下定點醫(yī)療機構為65%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元。

　　按規(guī)定辦理異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案等參保人員（以下簡稱“異地備案人員”），在備案地醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費和返攀期間在我市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，按市內居住參保人員門診統(tǒng)籌待遇標準執(zhí)行。

　　第八條　職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付費用。

　　（一）由其他資金（基金）保障的費用；

　　（二）用個人賬戶支付的費用；

　　（三）應由第三人負擔的費用；

　　（四）國家、省規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　第九條　“兩病”門診用藥保障。

　　職工醫(yī)保“兩病”患者納入門診用藥保障機制管理。“兩病”門診用藥保障的認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保持一致。

　　第十條　門診慢特病保障。

　　門診慢特病保障按現(xiàn)行政策執(zhí)行。“兩病”患者符合門診慢特病認定標準的按規(guī)定納入門診慢特病管理，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。

　　第十一條　做好門診共濟保障機制內政策銜接，參保人員治療“兩病”、門診慢特病的費用，先按“兩病”、門診慢特病政策支付，超過統(tǒng)籌年度最高支付限額后的門診就診費用按門診統(tǒng)籌政策支付。門診治療其他疾病且符合規(guī)定的費用直接按門診統(tǒng)籌政策支付。

　　第四章　管理與監(jiān)督

　　第十二條　市級醫(yī)保行政部門負責門診共濟保障工作的組織協(xié)調，加強基金預算管理。市級醫(yī)保經辦機構負責建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經辦規(guī)程，完善內部考核和費用結算辦法。各級醫(yī)保經辦機構負責門診醫(yī)療費用的審核和結算。

　　財政部門負責醫(yī)保基金專戶管理，對門診共濟保障政策的宣傳和業(yè)務經辦予以必要的經費保障。

　　衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療服務體系建設，提高基層醫(yī)療機構服務能力和水平，完善家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和長期處方管理。

　　人力資源社會保障部門負責提供2022年度攀枝花市職工退休人員月平均養(yǎng)老金數(shù)據(jù)。

　　第十三條　建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運行。建立健全基金管理內控制度，完善經辦和稽核、會計和出納等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監(jiān)管風險。

　　第十四條　拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍，將資質合規(guī)、布局合理、管理規(guī)范、信譽良好，進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接，且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。支持外配電子處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等政策。

　　第十五條　強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協(xié)議管理內容；強化協(xié)議條款及指標約束作用，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導醫(yī)保定點醫(yī)藥機構規(guī)范提供門診診療和用藥保障服務。

　　將使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用。

　　推動基層醫(yī)療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構診療及轉診行為。

　　第十六條　建立醫(yī)保基金的安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，全面加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為、藥品及醫(yī)用耗材進銷存、醫(yī)療費用的監(jiān)管，推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領域、全流程、全方位監(jiān)管。進銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店要定期向醫(yī)保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉變。壓實醫(yī)藥機構主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、縣（區(qū)）人民政府屬地管理責任，落實衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經辦機構違法違規(guī)行為。

　　第十七條　健全與門診共濟保障機制相適應的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用，逐步探索普通門診統(tǒng)籌支付方式改革，結合緊密型縣域醫(yī)共體和家庭醫(yī)生簽約服務工作開展，將門診統(tǒng)籌定點保障機構全部納入改革范圍，實行醫(yī)保基金總額控制預算管理下的按病種結合人頭付費，并逐步向門診病例分組（APG）結合點數(shù)法付費發(fā)展。對不宜打包的門診費，可按項目付費。

　　第五章　附則

　　第十八條　市級醫(yī)保行政部門、財政部門可根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署、我市職工醫(yī)保基金支撐能力等情況，對門診共濟保障政策適時進行調整。

　　第十九條　本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年。原有規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。